RM新时代首页

法律主觀：

2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如頃橡果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周槐拍歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。

法律客觀：

《社會保險法》第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鉛乎羨鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。 第二十八條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。 第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

上海市醫(yī)保門診報銷政策如下：
根據(jù)《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》（滬府辦規(guī)〔2021〕18號），從明年7月開始，上海市的普通門診報銷起付線標準將下調(diào)，同時鉛啟尺提高門診報銷比例。
具體來說，在職職工起付線標準調(diào)整為當年劃入本人醫(yī)?？ń痤~+500元，比之前下調(diào)1000元。
退休人員起付線以2001年1月1日退休時間為分界線，之后退休的人員，起付線標準調(diào)整為當年劃入本人醫(yī)?？ń痤~+300元；之前退休的人員，起付線標準調(diào)整為旁枯當年劃入本人醫(yī)保卡金額+200元。較之前分別下調(diào)400元和100元。
上海市門診報銷沒有最高限額，只要在門診報銷起付線以上，都可以按照比例報銷。而明年7月1日后，上海市在下調(diào)起付線的同時，門診報銷比例政策也將調(diào)整并提高。
。
具體來說，在職職工報銷比例分別調(diào)整為：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院70%。新政取消了之前按照年齡段劃分報銷比例（如下表）的政策，同時提高報銷比例5%-20%。
退休人員報銷比例，同樣是以2001年1月1日退休時間為分界線?；备?br /> 之后退休的人員，報銷比例分別調(diào)整為：一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院75%；
之前退休的人員，報銷比例分別調(diào)整為：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院80%。
新政調(diào)整了之前按照年齡劃分報銷比例的做法（如下表），同時提高報銷比例5%。
另外，在起付線以內(nèi)的部分，上海市還將從今年7月1日開始，分步擴大醫(yī)?？ㄊ褂梅秶?br /> 本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用都將可以由本人醫(yī)?？ㄟM行支付，并列入本人起付線計算范圍。
對于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳納的費用或許很快也可以通過醫(yī)?？ㄖЦ恫⒘腥肫鸶毒€范圍
法律依據(jù)：
《中華人民共和國社會保險法》 第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到的，可以繳費至國家規(guī)定年限。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：（1）個人帳戶劃入辦法 個人帳戶資金以本人上年度工資收入和退休費用為基數(shù)，按以下3個年齡段規(guī)定的不同比例劃入：45周歲以下，按2.3%劃入；45周歲以上、未達到法定退休年齡的人員按2.5%劃入；達到法定退休年齡的退休人員，按3.4%劃入。（2）統(tǒng)籌基金支付辦法

法律分析：
門診費用也是報銷的。
醫(yī)?？ㄊ褂梅秶?br /> 一、門診、急診費用
1、在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。
2、70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。
3、70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。
法律依據(jù)：
《社會保險費申報繳納管理規(guī)定全文》 第八條 用人單位應當自用工之日起30日內(nèi)為其職工申請辦理社會保險登記并申報繳納社會保險費。未辦理社會保險登記的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定其應當繳納的社會保險費。用人單位未按照規(guī)定申報應繳納滑純的社會保險費數(shù)額的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)暫按該單位上月繳費模唯數(shù)額的110%確定應繳數(shù)額有上月繳費數(shù)額的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)暫按該單位的經(jīng)營狀況、職工人數(shù)、當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY等有關(guān)情況旦讓培確定應繳數(shù)額。用人單位補辦申報手續(xù)后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。 上海退休人員醫(yī)保待遇分69歲以下和70歲以上2種，每年4月1日，個人醫(yī)保賬戶里會由醫(yī)保局注入資金的，這幾年，每年注入的資金為69歲以下為1120元，70歲以上為1280元，先使用賬戶內(nèi)的資金，用完后就進入自負段，金額為700元，超過700元就進入了共付段了，就是由醫(yī)保和個人共同負擔了，具體的比例下面都有，每年的4月1日到下一年的3月31日為一個年度，一年結(jié)算一次。
上海退休人員醫(yī)保待遇，69歲以下的，按以下標準：
門診：退休人員一年內(nèi)門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付，不足部分由個人支付至門急診自負段標準，標準為700元，超過部分由附加基金按一定比例支付，即：在
一、
二、三級醫(yī)療機構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付80%、75%、70%。
門診大?。和诵萑藛T在進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付92％。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人自負。
住院（含急診觀察室留院觀察）租轎毀：退休人員一年內(nèi)住院就醫(yī)所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，設(shè)住院起付線（2000年12月31日前退休的人員為700元；2001年1月1日后退休的人員為1200元），住院起付線以上的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付92%。
家庭病床：家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人自負。
最高支付限額：統(tǒng)籌基金的最高支付限額為28萬元。退休人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，按上述規(guī)定支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80％，其余部分由個人自負。
70歲以上是退休人員，按以下標準：
門診：退休人員一年內(nèi)門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付，不足部分由個人支付至門急診自負段標準，標準為700元，超過部分由附加基金按一定比例支付，即：在
一、
二、三級醫(yī)療機構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付85%、80%、75%。
門診大?。和诵萑藛T在進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付92％。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人自負。
住院（含急診觀察室留院觀察）：退休人員一年內(nèi)住院就醫(yī)所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，設(shè)住院起付線（2000年12月31日前退休的人員為700元；2001年1月1日后退休的人員為1200元），住院起付線以上的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付92%。
家庭病床：弊備家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人自負。
最高支付限額：統(tǒng)籌基金的最高支付限額為28萬元。退休人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，按上述規(guī)定支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80％，其余部分由個人自負。
法律依據(jù)：《中華人民共和國社會保險法》
第十二條 用人單位應當按照國家規(guī)定的本單位職工工資總額的比例繳納基本養(yǎng)老保險費，記入基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金。
職工應當按照國家規(guī)定的本人工資的比例繳納基本養(yǎng)老保險費，記入個人賬戶。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本養(yǎng)老保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本養(yǎng)老保險的，應當按照國家規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費，分別記入基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。
第二十三條 職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人帆源員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
第三十五條 用人單位應當按照本單位職工工資總額，根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的費率繳納工傷保險費。上海社保代繳
第四十四條 職工應當參加失業(yè)保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納失業(yè)保險費。
第五十三條 職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。

根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定：
第二十五條（退休人員門診急診醫(yī)療費用）
退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費用，先由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計700元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：
（一）69歲以下人員，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員，超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%。
（二）70歲以上人員，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%。
2000年12月31日前辦理退休手續(xù)的人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費用，先由其個人醫(yī)療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計300元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的仿老燃費用)：在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付90％；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85％；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80％。
退休人員發(fā)生的門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負。
退休人員到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用，可以由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付。
第二十六條(門診大病和家庭病床醫(yī)療費用)
職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“門診大病”）所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。
職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。
第二十八條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元；2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。
退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。
退休人員發(fā)生的起付標準以含派下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，備虛由退休人員自負。上海社保代繳

擴展閱讀：【保險】怎么買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"